Síndrome de Asperger

O que é a Síndrome de Asperger? SA

A Síndrome de Asperger é um transtorno de múltiplas funções do psiquismo com afetação principal na área do relacionamento interpessoal e no da comunicação, embora a fala seja relativamente normal. Há ainda interesses e habilidades específicas, o pedantismo, o comportamento estereotipado e repetitivo e distúrbios motores. A Síndrome de Asperger (SA) é uma das entidades categorizadas pela CID-10 no grupo dos Transtornos Invasivos, ou Globais, do Desenvolvimento – F84 e que todas elas iniciam invariavelmente na infância e com comprometimento no desenvolvimento além de serem fortemente relacionadas a maturação do SNC. Pode-se dizer também que desse grupo (Autismo Infantil, Autismo Atípico, a Síndrome de Rett e outros menos relevantes) a SA é o transtorno menos grave do continuum autístico . Como já foi claramente definida em outro capítulo deste livro, não me aterei a tais questões.

Qual é a Prevalência / incidência da S. Asperger?

O trabalho de Ehlers & Gillberg , realizado nas escolas de 1 o grau de uma cidade com predominância de classe média, revelou taxa de 0,36% da população em geral na proporção de 4 homens para 1 mulher. Importante perguntas inadequadas as pessoas não conhecidas; histórico familiar de quadros similares, usualmente na linhagem masculina. ao exame: andar desajeitado; postura bizarra de braços e mãos; pouco olhar para o interlocutor; mímica facial e corporal pobre e dissociada da conversa; afetividade superficial; afetividade plana (um paciente referia que nada o irritava e que nada o incomodava, outro foi encaminhado para avaliação porque não demonstrou reação ao falecimento da mãe);voz com pouca ou sem modulação (robotizada); fala rebuscada sem a compreensão devida dos termos; persistência no assunto de seu interesse; dificuldade de compreender piadas; compreensão superficial de significados abstratos (p.ex: diferença entre colega e amigo); dificuldade de compreensão do significado de frase quando o diferencial é o tom da voz; ruminações e preocupações ilógicas, para os não afetados; percepção de que é diferente dos colegas e irmãos (a partir da pré-adolescência); conhecimento desproporcional em algum assunto – interesse específico (que pode variar com o tempo); pedantismo ( pelo dicionário Aurélio: "aquele que ostenta erudição que não possui, de forma afetada, livresca, rebuscada"); sintomas obsessivos (que inclusive o incomodam); humor deprimido; memória muito boa, as vezes fotográfica; dificuldade na narrativa de fatos vividos, etc.

escalas: iniciar com os itens da CID-10, se o quadro for de grau leve ou houver dúvidas no 1 º passo, fazer o CARS. Descartado o AI proceder ao ASSQN. Para uma melhor qualidade realizar o ADI-R.

Quais são os Diagnósticos Diferenciais mais importantes?

Autismo infantil (AI), transtorno esquizóide de personalidade e esquizofrenia infantil. O diagnóstico diferencial mais polêmico é entre AS e Autismo de Alto Funcionamento ou Alto Desempenho (AAF). Também a hipótese de super-dotado é freqüente assim como distúrbios de comportamento não especificados.

Quais as Diferenças Fundamentais entre Autismo Infantil e Síndrome de Asperger?

Essa delimitação é importante quando o quadro de AI é de grau leve, ou sem histórico de atraso na linguagem, algum tipo de habilidade, QI limítrofe, avaliação em idade anterior a 6-8 anos. Na prática siga a "máxima": O autista está isolado em seu próprio mundo. O Asperger está em nosso mundo, porém vivendo seu estilo próprio de forma isolada.

As diferenças fundamentais são:

Gravidade do caso
Retardo Mental
Alterações cognitivas
Atraso significativo da fala
Usa a 3ª pessoa pronominal (êle, ou seu nome) no lugar da 1ª (eu)
QI executivo mais alto
Diagnóstico possível antes dos 3 anos e idade
Diagnóstico de certeza só após 6 anos e idade
Inteligência verbal
Pedantismo
Busca ativa de interação social
Dá a impressão de possuir um estilo antigo, excêntrico
Pode dar a impressão de super -dotado
Pais com quadro similar

Quais as diferenças mais importantes entre AS e a Esquizofrenia Infantil?

A esquizofrenia infantil é mais rara e mais grave. A presença de delírio é fundamental para o diagnóstico da Esquizofrenia Infantil (EI), que formalmente só poderá ser detectada após os 7 - 8 anos de idade, época em que a criança inicia o desenvolvimento do pensamento lógico-formal.
Alucinações, que podem ser encontradas em idades mais precoces são comuns e freqüentes que podem ser detectadas mesmo quando a criança ainda não fala (é comum a descrição por familiares de que a criança muda sua expressão fisionômica e reage como se algo estivesse ocorrendo, saindo do lugar, gritando, se agarrando aos outros, etc). A EI está comumente relacionada a QI limítrofe ou baixo. Não estão presentes as habilidades especiais. Não há comprometimento da interação social nas idades precoces, assim como não é comum atrasos de linguagem. Na idade adulta a dica é sempre a ausência de delírios e alucinações.


Quais as diferenças básicas entre a SA e o Transtorno de Personalidade do tipo Esquizóide, sem rebaixamento de QI?

Verifica-se no histórico do portador de Transtorno de Personalidade quatro questões fundamentais: sensibilidade aumentada (não presente no portador de SA) com frequente ideação paranóide; criatividade / presença de fantasias, as vêzes muito elaboradas (sintoma importante em pessoas de mais idade) e as vezes difícil de ser identificada; há o brincar de faz-de-conta; e a interação social é menos comprometida, podendo inexistir com os pais (esse sintoma é o mais importante quando examinamos crianças menores).

Quais as Diferenças entre Síndrome de Asperger e o Autismo de Alto Funcionamento?

Diagnóstico difícil onde há quem diga que é o mesmo quadro. O "ponto" fundamental de diferença é que o AAF possui QI executivo maior que o verbal e atraso na aquisição da linguagem. Na prática clínica a distinção fará pouca diferença pois o tratamento é basicamente o mesmo, porém será fundamental se o objeto for pesquisa

Quando a Super-Dotação Intelectual se impõe como Diagnóstico Diferencial?

A partir da "erudição" que aparentam, das habilidades precoces, do auto-didatismo, da hiperlexia freqüentemente presente (capacidade de aprender a ler muito cedo – a partir de 2 anos). Diagnóstico diferencial importante pois agrada os pais e usualmente é estabelecido por quem não possui experiência com esse grupo de Transtornos.

Distúrbios de Comportamento Não Especificados.

Em minha prática clínica tenho tido a experiência de examinar crianças que estavam em tratamento com o postulado diagnóstico acima. Usualmente as psicoterapias não estavam evoluindo a contento pois haviam comportamentos inesperados a todo momento que desnorteavam os terapeutas e as famílias. Freqüentemente essas crianças "passam" por inúmeros tratamentos sem um diagnóstico formal chegando a adolescência com, ao menos, importante desajuste social.

Como são os Tratamentos?

O tratamento otimizado parte do princípio fundamental de identificar co-morbidades psiquiátricas, neurológicas, neuro-psicológicas, o desenvolvimento de programas pedagógicos, orientação à família e a escola. Importante não relevar o tratamento dentário.
A partir do diagnóstico, deve-se buscar otimizar suas capacidades ao invés da cura dos comprometimentos, que são natos. Para isso é importante precisar o QI executivo, o QI verbal, realizar testes neuro-psicológicos (cognição, memória, atenção, planejamento, execução, etc,), descobrir suas dificuldades na escola, no mundo social e na comunicação, assim como as dificuldades familiares para lidar com a situação. Ou seja, deve-se construir um "pool" de trabalho em torno da situação.
É importante que a pessoa afetada aprenda: a melhorar sua comunicação social (como abordar socialmente pessoas, que devem dar ao outro a vez na conversa, que devem olhar para as pessoas quando conversam com elas, que devem despedir-se, etc); que o outro tem intenções que são diferentes das suas e que deve saber quais são e como fazer para saber (p.ex.: perguntando); a relatar uma situação vivenciada; a lidar com a equação ansiedade / frustração evitando comportamentos catastróficos; a identificar situações novas; a desenvolver estratégias para solução de problemas cotidianos (p.ex.: alguém pergunta: como vai? – explicar que a pergunta refere-se a se a pessoa está sentindo-se bem e não se ela está indo a pé, de ônibus ou não está indo mas chegando – compreensão literal das palavras, distúrbio da pragmática); a desenvolver uma auto-suficiência; a promover uma crítica de seu desempenho para manter sua estima elevada; a generalizar o conhecimento; etc.
A família deve ser esclarecida sobre a gravidade da doença do filho, a "lógica" da SA, seus pontos de fragilidade e as habilidades, a importância da participação, a vida adulta e as possibilidades no trabalho. Uma questão importante é a criação de Associações de Pais que promovam a divulgação da Síndrome para a sociedade e que defendam seus interesses (p.ex.: criação de Cooperativas de Trabalho). Referente a escola, lembre-se que não necessitam de Escolas Especializadas, o que implica que a comunidade da Escola regular precisará ser orientada para promover a convivência com as discrepâncias e bizarrices do portador de SA, suas dificuldades executivas (p.ex.: incapacidade ou extremo comprometimento de escrita, necessitando de uma máquina de escrever ou um computador), pedagógicas, psicológicas, etc.
Do ponto de vista psiquiátrico o tratamento é sintomático, sendo significativo a presença de depressão, quadros obsessivos e quadros psicóticos em alguma fase da vida. Martin pesquisou que em 109 portadores de SA, 35 (32,1%) usavam algum tipo de anti-depressivo (29 - 82,86% usavam IRSS – fluoxentina 17, sertralina 6, fluvoxamina 6). A amostragem também revelou maior uso de anti-psicóticos atípicos (14 em 18 – risperidona 12, olanzapina 2) enquanto nos portadores de AI era mais utilizado os neurolépticos. Estabilizadores do Humor: Valproato - 7, Lítio– 2, Carbamazepina – 1. Agonista alfa-adrenérgico – 5, Beta-bloqueadores– 2 (ambos utilizados para hiperatividade).
A propedêutica neurológica também é necessária sendo importante mesmo salientando que o diagnóstico é clínico.

Etiologia
Ainda desconhecida.

Aspectos Neurobiológicos
Há três trabalhos sobre a prevalência familiar (8,22) focados em SA que demonstram nos pais taxas de 2% a 11% e até 4% em irmãos - lembrar que a prevalência é de 0,36% na população em geral. No tocante as questões neurobiológicas há suposição de comprometimento de inúmeras estruturas como lobo frontal, o córtex pré-frontal, o lobo temporal, a amígdala, o cerebelo, assim como prejuízo em cascata dessas estruturas. Porém chama a atenção o trabalho onde utilizando ressonância magnética funcional durante a identificação de expressões faciais encontrou uma menor atividade no gyrus fusiforme (lobo temporal) e mais atividade no gyrus temporal inferior. Sabe-se que nessa área há mais atividade quando controles normais são estimulados na discriminação de objetos, ao contrário do gyrus fusiforme que fica mais ativa na discriminação do rosto humano. Essa descoberta é síntone com o comportamento desse grupo que não possui uma capacidade de meta-representação (Teoria da Mente) e se referencia, reage e responde com maior facilidade ao "mundo dos objetos" que ao "mundo da pessoas".


Prognóstico

Mesmo que seja o quadro mais leve dos TID, é sempre reservado pois implica na capacidade da pessoa aprender a adaptar-se ao meio social.

Dislexia

Sintomas e Sinais

Na Primeira Infância:

1 - atraso no desenvolvimento motor desde a fase do engatinhar, sentar e andar;

2 - atraso ou deficiência na aquisição da fala, desde o balbucio á pronúncia de palavras;

3 - parece difícil para essa criança entender o que está ouvindo;

4 - distúrbios do sono;

5 - enurese noturna;

6 - suscetibilidade à alergias e à infecções;

7 - tendência à hiper ou a hipo-atividade motora;

8 - chora muito e parece inquieta ou agitada com muita freqüência;

9 - dificuldades para aprender a andar de triciclo;

10 - dificuldades de adaptação nos primeiros anos escolares.



Observação:
Pesquisas científicas neurobiológicas recentes concluiram que o sintoma mais conclusivo acerca do risco de dislexia em uma criança, pequena ou mais velha, é o atraso na aquisição da fala e sua deficiente percepção fonética. Quando este sintoma está associado a outros casos familiares de dificuldades de aprendizado - dislexia é, comprovadamente, genética, afirmam especialistas que essa criança pode vir a ser avaliada já a partir de cinco anos e meio, idade ideal para o início de um programa remediativo, que pode trazer as respostas mais favoráveis para superar ou minimizar essa dificuldade.
A dificuldade de discriminação fonológica leva a criança a pronunciar as palavras de maneira errada. Essa falta de consciência fonética, decorrente da percepção imprecisa dos sons básicos que compõem as palavras, acontece, já, a partir do som da letra e da sílaba. Essas crianças podem expressar um alto nível de inteligência, "entendendo tudo o que ouvem", como costumam observar suas mães, porque têm uma excelente memória auditiva. Portanto, sua dificuldade fonológica não se refere à identificação do significado de discriminação sonora da palavra inteira, mas da percepção das partes sonoras diferenciais de que a palavra é composta. Esta a razão porque o disléxico apresenta dificuldades significativas em leitura, que leva a tornar-se, até, extremamente difícil sua soletração de sílabas e palavras. Por isto, sua tendência é ler a palavra inteira, encontrando dificuldades de soletração sempre que se defronta com uma palavra nova.
Porque, freqüentemente, essas crianças apresentam mais dificuldades na conquista de domínio do equilíbrio de seu corpo com relação à gravidade, é comum que pais possam submete-las a exercícios nos chamados "andadores" ou "voadores". Prática que, advertem os especialistas, além de trazer graves riscos de acidentes, é absolutamente inadequada para a aquisição de equilíbrio e desenvolvimento de sua capacidade de andar, como interfere, negativamente, na cooperação harmônica entre áreas motoras dos hemisférios esquerdo-direito do cérebro. Por isto, crianças que exercitam a marcha em "andador", só adquirem o domínio de andar sozinhas, sem apoio, mais tardiamente do que as outras crianças.

Além disso, o uso do andador como exercício para conquista da marcha ou visando uma maior desenvoltura no andar dessa criança, também contribui, de maneira comprovadamente negativa, em seu desenvolvimento psicomotor potencial-global, em seu processo natural e harmônico de maturação e colaboração de lateralidade hemisférica-cerebral.

A Partir dos Sete Anos de Idade:

1 - pode ser extremamente lento ao fazer seus deveres:

2 - ao contrário, seus deveres podem ser feitos rapidamente e com muitos erros;

3 - copia com letra bonita, mas tem pobre compreensão do texto ou não lê o que escreve;

4 - a fluência em leitura é inadequada para a idade;

5 - inventa, acrescenta ou omite palavras ao ler e ao escrever;

6 - só faz leitura silenciosa;

7 - ao contrário, só entende o que lê, quando lê em voz alta para poder ouvir o som da palavra;

8 - sua letra pode ser mal grafada e, até, ininteligível; pode borrar ou ligar as palavras entre si;

9 - pode omitir, acrescentar, trocar ou inverter a ordem e direção de letras e sílabas;

10 - esquece aquilo que aprendera muito bem, em poucas horas, dias ou semanas;

11 - é mais fácil, ou só é capaz de bem transmitir o que sabe através de exames orais;

12 - ao contrário, pode ser mais fácil escrever o que sabe do que falar aquilo que sabe;

13 - tem grande imaginação e criatividade;

14 - desliga-se facilmente, entrando "no mundo da lua";

15 - tem dor de barriga na hora de ir para a escola e pode ter febre alta em dias de prova;

16 - porque se liga em tudo, não consegue concentrar a atenção em um só estímulo;

17 - baixa auto-imagem e auto-estima; não gosta de ir para a escola;

18 - esquiva-se de ler, especialmente em voz alta;

19 - perde-se facilmente no espaço e no tempo; sempre perde e esquece seus pertences;

20 - tem mudanças bruscas de humor;

21 - é impulsivo e interrompe os demais para falar;

22 - não consegue falar se outra pessoa estiver falando ao mesmo tempo em que ele fala;

23 - é muito tímido e desligado; sob pressão, pode falar o oposto do que desejaria;

24 - tem dificuldades visuais, embora um exame não revele problemas com seus olhos;

25 - embora alguns sejam atletas, outros mal conseguem chutar, jogar ou apanhar uma bola;

26 - confunde direita-esquerda, em cima-em baixo; na frente-atrás;

27 - é comum apresentar lateralidade cruzada; muitos são canhestros e outros ambidestros;

28 - dificuldade para ler as horas, para seqüências como dia, mês e estação do ano;

29 - dificuldade em aritmética básica e/ou em matemática mais avançada;

30 - depende do uso dos dedos para contar, de truques e objetos para calcular;

31 - sabe contar, mas tem dificuldades em contar objetos e lidar com dinheiro;

32 - é capaz de cálculos aritméticos, mas não resolve problemas matemáticos ou algébricos;

33 - embora resolva cálculo algébrico mentalmente, não elabora cálculo aritmético;

34 - tem excelente memória de longo prazo, lembrando experiências, filmes, lugares e faces;

35 - boa memória longa, mas pobre memória imediata, curta e de médio prazo;

36 - pode ter pobre memória visual, mas excelente memória e acuidade auditivas;

37 - pensa através de imagem e sentimento, não com o som de palavras;

38 - é extremamente desordenado, seus cadernos e livros são borrados e amassados;

39 - não tem atraso e dificuldades suficientes para que seja percebido e ajudado na escola;

40 - pode estar sempre brincando, tentando ser aceito nem que seja como "palhaço" ;

41 - frustra-se facilmente com a escola, com a leitura, com a matemática, com a escrita;

42 - tem pré-disposição à alergias e à doenças infecciosas;

43 - tolerância muito alta ou muito baixa à dor;

44 - forte senso de justiça;

45 - muito sensível e emocional, busca sempre a perfeição que lhe é difícil atingir;

46 - dificuldades para andar de bicicleta, para abotoar, para amarrar o cordão dos sapatos;

47 - manter o equilíbrio e exercícios físicos são extremamente difíceis para muitos disléxicos;

48 - com muito barulho, o disléxico se sente confuso, desliga e age como se estivesse distraído;

49 - sua escrita pode ser extremamente lenta, laboriosa, ilegível, sem domínio do espaço na página;

50 - cerca de 80% dos disléxicos têm dificuldades em soletração e em leitura.

Crianças disléxicas apresentam combinações de sintomas, em intensidade de níveis que variam entre o sutil ao severo, de modo absolutamente pessoal. Em algumas delas há um número maior de sintomas e sinais; em outras, são observadas somente algumas características. Quando sinais só aparecem enquanto a criança é pequena, ou se alguns desses sintomas somente se mostram algumas vezes, isto não significa que possam estar associados à Dislexia. Inclusive, há crianças que só conquistam uma maturação neurológica mais lentamente e que, por isto, somente têm um quadro mais satisfatório de evolução, também em seu processo pessoal de aprendizado, mais tardiamente do que a média de crianças de sua idade.
Pesquisadores têm enfatizado que a dificuldade de soletração tem-se evidenciado como um sintoma muito forte da Dislexia. Há o resultado de um trabalho recente, publicado no jornal Biological Psychiatry e referido no The Associated Press em 15/7/02, onde foram estudadas as dificuldades de disléxicos em idade entre 7 e 18 anos, que reafirma uma outra conclusão de pesquisa realizada com disléxicos adultos em 1998, constando do seguinte:
que quanto melhor uma criança seja capaz de ler, melhor ativação ela mostra em uma específica área cerebral, quando envolvida em exercício de soletração de palavras. Esses pesquisadores usaram a técnica de Imagem Funcional de Ressonância Magnética, que revela como diferentes áreas cerebrais são estimuladas durante atividades específicas. Esta descoberta enfatiza que essa região cerebral é a chave para a habilidade de leitura, conforme sugerem esses estudos.
Essa área, atrás do ouvido esquerdo, é chamada região ocipto-temporal esquerda. Cientistas que, agora, estão tentando definir que circuitos estão envolvidos e o que ocorre de errado em Dislexia, advertem que essa tecnologia não pode ser usada para diagnosticar Dislexia.
Esses pesquisadores ainda esclarecem que crianças disléxicas mais velhas mostram mais atividade em uma diferente região cerebral do que os disléxicos mais novos. O que sugere que essa outra área assumiu esse comando cerebral de modo compensatório, possibilitando que essas crianças conseguiam ler, porém somente com o exercício de um grande esforço.